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急性化脓性阑尾炎组91例临床治疗方法
来源:文秘网 时间:2012/4/10 7:08:28 作者:yangmishu

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   1 资料与方法
        1.1临床资料:急性化脓性阑尾炎组91例患者58例,女33例。单纯性尾炎组60例,男31例,女29例。年龄13~80岁。
        1.2临床诊断标准:诊断依据为:急性腹痛发作,多起始于中上腹或脐周,数小时后转移至阑尾所在部位呈持续性痛,转移性右下腹痛时阑尾炎特征性的症状。可伴恶心、呕吐、低热等;如炎症波及壁层腹膜,可伴反跳痛及肌紧张,后尾阑尾炎时腰大肌征阳性,低位阑尾炎时闭孔肌试验阳性,盆腔阑尾炎直肠指检于直肠右前侧有压痛,阑尾坏疽或穿孔时可有局限性或弥漫性腹膜炎体征,全腹压痛反跳痛肌紧张,可有全身发热,血常规检查白细胞总数及中性粒细胞数及百分比可增加。诊断时需注意老年性阑尾炎、小儿阑尾炎、妊娠期阑尾炎等特殊

类型阑尾炎的疾病特点,减少误诊率。
        本组91例化脓性阑尾炎患者及60例单纯性阑尾炎患者均符合以上诊断标准。
        两组阑尾炎患者均行血尿常规、凝血象、肝肾功离子、肝炎病毒系列、心电图、胸片、右下腹B超及腹部CT等检查,确定无明显手术禁忌症并排除其他腹部疾病。
        1.3治疗方法 
        1.3.1麻醉方法:两组阑尾炎手术患者均采用连续硬膜外麻醉。
        1.3.2手术切口选择:根据临床表现常规选取麦氏切口,即右髂前上棘与脐连线中外三分之一处或右下腹经腹直肌外缘切口。
        1.3.3切口感染预防:①吸引器吸出脓液,清洗腹腔。
        1.3.4 术后处理:术后24小时可离床活动,促进肠蠕动,防止肠粘连。
        2  结果
        化脓性阑尾炎患者术后经过严格预防切口感染处理后,其中一期伤口愈合89例,占97.8%,术后切口感染2例,行二期清创缝合后愈合,感染率2.2%。单纯阑尾炎患者组术后一期愈合59例,占98.3%,切口感染1例,行二期清创缝合后愈合,感染率1.7%。两组术后切口感染率无明显性差异。
        3  讨论
        阑尾炎时外科常见病和多发病,多发生于青壮年,男性比女性发病率高。阑尾切除术是治疗阑尾炎最常用的方法。切口感染时阑尾炎术后最常见的并发症。
大多是因为手术时污染伤口,腹腔引流不畅所致。又文献报道,单纯性阑尾炎切除术后切口 率可达10%,而化脓穿孔阑尾炎术后切口感染率为20%左右。如何有效降低阑尾炎切除术后切口感染率,减轻患者痛苦,是普通外科医生需要深入探讨的一个重要方面。笔者认为,要有效降低阑尾炎术后切口感染率,必须要重视阑尾炎术前术中后各项措施。现将各种因素总结如下。
        术前:要详细了解患者一般状况,包括病程和患者体质等因素。阑尾炎患者阑尾的病理改变随时间的增加而逐渐加重。因此,对急性阑尾炎患者,要及时诊断,一旦诊断明确,应尽早手术治疗。病程大于24小时的患者,术后切口感染率明显增加。如果患者阑尾已化脓或穿孔,术后切口感染率更高。患者体质因素包括患者年龄、性别、体重、营养状况,有无合并糖尿病及平时用药情况等。根据患者不同情况做相应的处理,做好术前准备。术前禁食水,减少胃肠蠕动,禁用镇痛剂,避免掩盖病情。
        小儿患者多伴有高热、脱水,应及时补液、降温;老年患者应注意是否合并其他重要脏器并发症;妊娠期妇女手术前后可应用黄体酮,减少子宫收缩,防治流产和早产。术前术区备皮的方法及备皮时是否造成皮肤破损与术后切口感染有一定的关系。如果术前备皮时损伤了毛囊或划伤皮肤,这就为细菌移植创造了条件,术后切口感染率容易增加。因此,备皮操作应细致,避免划伤皮肤,应尽可能选择不去毛或用脱毛剂,避免损伤毛囊。
        急性阑尾炎大多是以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌混合感染为主,选用抗生素主要是针对革兰氏阴性菌和厌氧菌敏感的广谱抗生素,使用时应按抗生素使用规范遵循早期、足量、联合的原则,一般联合应用广谱抗生素如青霉素加酶抑制剂或头孢类与针对厌氧菌的甲硝唑或替硝唑。至少手术前1小时使用,使手术时术区达到有效血药浓度。
        术中:术者在思想上一定要重视阑尾炎手术。阑尾切除术虽然是十分成熟的外科手术,绝大多数普外科医生都能熟练掌握,但是认为其是低级小手术而在思想上轻视是非常不可取的。笔者就曾于外院见过阑尾炎术后严重并发症反复手术病例,给患者及家庭包括主治医生带来严重痛苦。微创是目前医疗趋势,因而很多医生追求手术下切口,但前提一定是能够满足良好显露术野顺利完成手术,否则就是得不偿失。手术消毒一定要彻底,严格按照无菌要求,消毒范围要足够大。防止外源性细菌污染。术中操作要尽量轻柔,避免损伤组织,造成术后粘连性肠梗阻等并发症。术中切断阑尾时,要严格按照规定履行消毒的程序。
        阑尾切除时间多在1小时内,如手术时间过长一方面术中长时间牵拉切口,可造、成切口局部组织缺血缺氧,降低组织的抗菌能力,增加切口感染几率,另一方面可使空气中的细菌进入切口而污染切口。
        手术操作者要牢记,术中的阑尾是有菌的,是可能污染切口的,尤其是穿孔坏死性阑尾炎。因此在开腹后应及时做好切口保护。
        手术室因素包括:空气消毒质量是否达标,按要求严格清洁刷手,手术器械是否严格消毒、灭菌等。只有严格要求,提高手术室环境质量,减少术中各个环节切口污染机会,才能减少术后切口感染几率。
        术后:要重视抗生素应用;加强切口换药;观察引流多少、性质,以便及时发现问题,对症处理。
        综上所述,影响阑尾切除术后感染的因素是多方面的,不仅与阑尾炎疾病本身进展程度有关,更与围手术期的各种处理方法是否恰当及手术当中各项操作是否规范有关。只有严格执行围手术期各项预防感染措施,才能减少术后并发症发生,减轻患者痛苦,更好为患者服务。

 

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