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39例探析腹腔镜手术路径的选择及建立
来源:文秘网 时间:2012/4/20 5:48:38 作者:yangmishu

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 腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械,将腹腔镜镜头插入腹腔内,运用数字技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光纤传导至后级信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上。然后操作者通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像,对患者的病情进行分析判断,并运用特殊的腹腔镜器械进行手术。
        1  资料与方法
        1.1临床资料  本组患者共39例,其中男性28例,女性11例,年龄19~73岁。4例先天性巨输尿管并发肾重度积水肾无功能,5例输尿管结石并发肾积水肾无功能,肾萎缩肾无功能2例。肾盂结石3例,输尿管结石25例:上段20例,中段3例,下段2例。
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nbsp; 1.2治疗方法  39例患者术前均行相关术前检查,并行静脉肾盂造影检查。3例肾重度积水及2例肾萎缩肾无功能,行肾图(ECT)检查及大剂量静脉肾盂造影,术前诊断明确,无手术禁忌证,术前行常规术前准备。手术:经腹腔8例、后腹腔31例。
        2  结果
        本组39例成功。2例中转开放的1例为输尿管上段结石并发肾积脓肾无功能粘连严重,改开放手术肾切除,另1例为肾盂结石炎性水肿明显且肾盂较小,中转小切口洞穴式肾盂切开取石术。 
        3  讨论
        3.1腹腔镜泌尿外科手术的适应证  肾、输尿管病变的大部分手术都可用腹腔镜进行,尤其是肾积水、肾萎缩、肾无功能、较小的肾肿瘤及肾外型肾盂的肾结石。对输尿管上段结石并且结石较大,与输尿管粘连不易移动者,以及体外震波碎石、输尿管镜气压弹道碎石、经皮肾镜碎石失败者均可经腹腔镜手术治疗。
   3.2手术路径的选择及建立的问题  腹腔镜泌尿外科手术的入路分经腹腔路径和后腹膜路径,经腹腔路径是最早开展的经典腹腔镜手术入路。腹膜后路径泌尿外科医生对此径路解剖很熟悉,血管、输尿管走行很清楚,尤其是在处理肾蒂时先处理肾动脉很方便,并且不进入腹腔对腹腔脏器干扰小,手术视野清晰,术后并发症少,恢复快,一旦发生漏尿只限于后腹腔。一旦中转开放手术也很方便,并可用腹腔镜光源行小切口洞穴式手术。对于输尿管下段的显露宜经腹腔途径为好。如同时处理双侧肾、输尿管病变以经腹腔途径为好。经后腹膜路径置套管针的方法及位置,在腋中线髂嵴上2cm切1.5~2cm切口钝性分出腹膜后腔隙置入自制水囊注水500—700ml,5min后放水并取出水囊插入10mm套管(T rocar),切口逢合2针勿使漏气,注入CO2压力l3—15mmHg,插入腹腔镜,在直视下于腋后线十二肋下及腋前线十二肋延线分别做10ram和5mm切口置入套管,如有必要还可在腋前线平髂嵴做一5mm切口置入套管。经腹腔路径者取侧卧。脐下切口置10mm套管建立气腹,直视下锁骨中线肋缘下和平脐各置两个套管。处理下段输尿管病变时于脐与髂前上嵴连线中点及脐与耻骨连线中点各置两个套管。
        3.3在输尿管手术时寻找输尿管及术中置双J管可能遇到的问题  输尿管位于腰大肌前,术中注意腰大肌、侧腹膜、Gerota筋膜、膈肌角等解剖标志,也可切开脂肪囊沿肾表面朝肾门方向游离可找到肾盂,再沿肾盂向下可找到输尿管,钳夹有硬物感和局部粘连明显处为结石所在,切开输尿管时用电针切开,使切口整齐,取石时一把钳子钳夹住结石上端输尿管以防上移,另一把分离粘连取出结石并放入标本袋中。将双J管并导丝自切口插入膀胱,近端插入肾盂。也可先经膀胱镜逆行插入双J管,术中经输尿管切口插入上端输尿管,输尿管切口可缝一两针,输尿管扩张不明显缝合困难者也可不缝,但要置好双J管和引流管,并延长保留导尿时间。
        3.4在肾切除术中处理肾蒂血管的问题  首先在找到肾盂后向上仔细分出肾动脉,注意勿损伤可能的异位血管。分离时用钝、锐结合分离,在完全看清组织的情况下切断,以免损伤血管引起出血致术野不清,处理肾动脉时如有带锁的结扎夹(Hem—0.1ok)可上两颗于肾动脉上,如无可先用10号线结扎后再上3颗钛夹。然后分离肾脏,不是恶性肿瘤者在囊内分离,最后处理肾静脉,可上两颗结扎夹(Hem—O—lok)或钛夹,如肾静脉较宽钛夹不能夹全可用7号线结扎。恶性肿瘤者,动静脉一起处理,先结扎后上夹子,并在囊外分离。再次检查肾动、静脉结扎情况无误后切下肾脏。

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