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甲状腺论文:286例甲状腺患者进行了显露喉返神经的临床研究
来源:文秘网 时间:2012/4/20 5:50:08 作者:yangmishu

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  喉返神经的损伤是甲状腺手术中最常见的严重并发症之一,单侧喉返神经损伤引起声音嘶哑,双侧喉返神经损伤引起呼吸困难甚至窒息危及生命。如何避免喉返神经损伤是甲状腺外科手术中重要课题之一。我院对2005-07~2010-07收治的286例甲状腺患者进行了显露喉返神经的临床研究,现报告如下:
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  全组患者286例,男95例、女191例,年龄15~74岁,平均43岁,将全组患者随机分为显露喉返神经组(以下简称:显露组)和未显露喉返神经组(以下简称:未显露组),其中显露组138例,男41例、女97例。结节性甲状腺肿72例、甲状腺腺瘤32例、甲状腺癌18例、甲状腺功能亢进16例。未显露组148例,男46例、女102例。结节性甲状腺肿71例、甲状腺腺瘤55例、甲状腺功能亢经22例。术前常规检查甲状腺功能、甲状腺及颈部彩超、喉镜检查声带运动功能。
  

1.2 方法
  1.2.1 麻醉及手术方式
  本组患者全部采用气管插管全麻下施行手术,显露组采用一侧甲状腺叶次全切除术14例,双侧甲状腺次全切除术52例、甲状腺腺叶切除术43例、甲状腺腺叶+峡部切除术13例、甲状腺腺叶+对侧部分切除术12例、甲状腺腺叶+对侧部分切除术+颈淋巴结清扫4例。未显露组采用见状西安部分切除术12例,一侧甲状腺腺叶次全切除术44例,甲状腺次全切除术71例、甲状腺腺叶切除术21例。
  1.2.2 手术方法
  1.2.2.1 显露喉返神经的甲状腺手术
  选取颈前胸骨颈静脉切迹上1~2 cm处弧形切口,依次切开颈部皮肤各层后,在颈阔肌深面游离皮瓣,上至甲状软骨上缘,下至胸骨颈静脉切迹水平,切开颈白线进入甲状腺囊鞘间隙,游离腺体外侧,于中级近背侧切断、结扎甲状腺中静脉,分别游离、结扎位于甲状腺下极的甲状腺下静脉及静脉丛,然后将甲状腺向内上牵引,在甲状腺下极偏背侧方深部游离出甲状腺下动脉,在甲状腺下动脉汇入甲状腺的三角区内多有甲状旁腺,需加以保护。用纹氏钳在甲状腺下动脉进入甲状腺处的下方做纵行分离,该部位组织疏松,较易显露喉返神经并加以保护。喉返神经显露后结扎、切断甲状腺下动脉,然后顺喉返神经向上紧贴甲状腺后壁分离,可全程显露喉返神经。喉返神经显露即可,不宜骨骼化,以免造成缺血性损伤。喉返神经呈弦白扁平形,表面常有细如发丝的营养血管。于甲状腺上极解剖出甲状腺上动静脉,紧贴腺体上极切断、结扎甲状腺上动静脉,向中线牵开甲状腺,仔细分离甲状腺中部背侧面,保护好喉返神经,切断连于甲状软骨的甲状腺悬韧带,从而切除一侧腺叶。
  1.2.2.2 非显露喉返神经的甲状腺手术
  采用喉返神经的区域保护法,即采用囊内切除术,保留甲状腺后包膜及内侧正常腺体。
  1.3 判定后返神经损伤指标
  喉返神经损伤以手术及术后出现声音嘶哑且经喉镜检查见声带麻痹或运动障碍为标准。术后3个月内发音恢复正常,喉镜检查声带运动正常者为暂时性损伤,>3个月喉镜检查声带运动不正常者为永久性损伤。
  1.4 统计学方法
  全部资料均用SPSS120统计学软件处理,技术资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,检验水准以P<0.05视为有统计学意义。
  2 结果
  显露组喉返神经暂时性损伤2例,损伤率1.45%,无永久性损伤。未显露组暂时性损伤率为6.98%(9/148),永久性损伤率1.35%(2/148),差异有统计学意义(P<0.05)。2组RLW损伤率、手术时间、术中出血量的比较见下表。表1 2组RLW损伤率、手术时间、术中出血量的比较
  3 讨论
  甲状腺手术是否常规显露喉返神经,国内外学者意见多有分歧,一般认为不必常规显露喉返神经,以免在分离过程中造成不必要的损伤,但这一观点亦逐步改变,目前国内甲状腺外科领域逐步认识到术中显露喉返神经的重要性,显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率,效果显著[1]。
很多学者认为甲状腺手术时显露喉返神经是避免其损伤的金标准[2]。因喉返神经存在一定解剖变异在不了解其解剖关系时盲目分离、电凝等极易造成损伤。近年的文献报道,甲状腺手术喉返神经损伤总发生率为1%~14%[3],故熟悉喉返神经的解剖关系及掌握正确的寻找喉返神经的方法至关重要。右侧喉返神经离开迷走神经后由前向后勾绕右锁骨下动脉,于气管、食管沟或其附近上行,在环甲关节后方入喉,左侧喉返神经勾绕主动脉弓在同侧气管、食管沟上行,其位置较深,较右侧更靠近气管、食管沟,约有0.32%~0.63%的喉返神经直接从颈段迷走神经发出,直接于环状软骨上缘入喉,即形成所谓的“喉不返神经”[4]。喉返神经入喉前多数为1~2分支,亦有3~5分支,喉返神经与甲状腺下动脉的关系亦复杂多变,可归纳为以下6种[5]:神经位于动脉深面(55.7%);神经位于动脉分叉深面(17.1%);神经位于动脉分叉之间(15.7%);神经位于动脉浅面(10%);神经位于动脉分叉浅面(1.4%);神经与动脉不交叉而呈平行走向(0.1%)。因其关系过边而复杂,故在行甲状腺手术时易造成喉返神经损伤。
  我们总结甲状腺手术造成喉返神经损伤的原因有以下几种情况:①对喉返神经的正常解剖、变异认识不足,尤其是甲状腺下动脉与喉返神经的关系复杂多变;②术中出血时盲目止血,误扎、误缝造成喉返神经损伤;③甲状腺病变过大可推移、浸润喉返神经,强行牵拉或分离时造成神经损伤;④再次手术瘢痕粘连,尤其是甲状软骨下角入喉处,气管、食管沟处粘连明显,未充分显露易造成神经损伤;⑤术中后喉返神经过于“骨骼化”,导致缺血性损伤;⑥手术过分牵拉或钳夹造成喉返神经一过性损伤。喉返神经损伤多发生在甲状腺背面,自邻近甲状腺下动脉至甲状软骨下角喉返神经入喉段。
  基于以上分析,我们认为显露喉返神经在甲状腺手术中避免神经损伤尤为重要。目前越来越多的学者[6~7]赞同甲状腺手术中常规解剖喉返神经以降低其损伤率。本研究显示,显露组喉返神经损伤2例,损伤率1.45%,为分离过程中牵拉、挫伤所致暂时性损伤,三个月内自行恢复,无永久性损伤。未显露喉返神经损伤11例,损伤率7.43%,有2例为永久性损伤,差异有统计学意义(P<0.05)。要注意手术中避免盲目钳夹、粗暴分离,过度分离,易造成喉返神经挫伤,而过度分离甚至骨骼化则影响喉返神经血供,造成缺血性损伤,以能辨其走行方向即可。我们认为显露喉返神经的手术中,操作精细、出血少、术野清晰,手术时间、出血量均少于未显露组(P<0.05)。
  总之,熟悉喉返神经的解剖特点,掌握喉返神经的显露技巧,精细操作,减少术中出血,能有效预防喉返神经损伤的发生。

 

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